Fórum y Unidades Funcionales / Fòrum i Unitats Funcionals

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     La semana pasada tuve la suerte de asistir al “XII Fórum Multidisciplinar de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV)” que tuvo lugar en Cuenca los días 19 y 20 de mayo. En dicho encuentro, profesionales de diferentes especialidades médicas nos encontramos de forma anual para compartir y debatir aspectos y novedades sobre el manejo de la ETV. Las distintas perspectivas que aporta cada especialista, ofrecen una oportunidad única para profundizar en el diagnóstico y tratamiento de la ETV. De hecho, de cualquier enfermedad. Un claro ejemplo son las llamadas Unidades Funcionales. En ellas, diferentes especialistas médicos aportan su punto de vista sobre una enfermedad concreta. Esta forma de trabajar aporta un nivel de abordaje máximo que engloba todos los aspectos de una enfermedad. En Oncología es donde estas Unidades están más extendidas desde hace más tiempo, como por ejemplo, la Unidad de mama, de colon, de tumores óseos, de pulmón,… El paciente recibe en estas Unidades, una atención integral sobre todos los aspectos de su enfermedad, y lo que es más importante, de forma totalmente individualizada. En estas Unidades, se reúnen todos sus miembros de forma periódica y se presentan los pacientes atendidos por separado. Se discuten entonces las distintas exploraciones realizadas, cada especialista de la Unidad aporta su valoración y se consensua el tratamiento óptimo para cada paciente, en función de sus características y de acuerdo a las guías internacionales vigentes.

       El Fórum de la ETV al que asistí, supone un “macroejemplo” de esta manera de trabajar. Durante dos días se presentan ponencias sobre diferentes aspectos de la ETV agrupadas en mesas redondas, al final de las cuales se deja un tiempo para la discusión por los asistentes de distintas especialidades médicas. De esta manera se refuerzan las novedades presentadas o se buscan puntos de mejora. En este Fórum presenté un trabajo sobre el tromboembolismo pulmonar (TEP). El TEP se origina por un trombo formado en las extremidades inferiores que asciende por la vena cava inferior y llega a la circulación pulmonar a través del corazón. Esto ocasiona una reducción del oxígeno que causa una sensación de ahogo (disnea) brusca . En un 5% de los casos provoca una hipotensión que puede acompañarse de una pérdida de conocimiento. Sólo en esta situación de hipotensión esta recomendado la administración de fármacos fibrinolíticos para romper inmediatamente el trombo situado en la circulación pulmonar. En todos los demás casos debe administrarse un tratamiento anticoagulante para evitar la progresión del trombo y sus recurrencias. A pesar de este tratamiento anticoagulante, algunos pacientes pueden presentar una recidiva o incluso morirse (no existe ningún tratamiento 100% eficaz en Medicina). El otro principal problema de estos pacientes es el riesgo de sangrado por el propio tratamiento anticoagulante. El trabajo que presenté, comparaba diferentes escalas clínicas con el fin de identificar aquellos pacientes sin hipotensión, pero con un alto riesgo de desarrollar estos problemas (recurrencia, mortalidad o sangrado). Este trabajo se realizó utilizando los pacientes incluidos en un Registro Internacional de la ETV, llamado Registro RIETE, que cuenta actualmente con unos 60.000 pacientes.

      La multidisciplinariedad de las Unidades Funcionales es una garantía de calidad asistencial. La suma de conocimientos y esfuerzos que ofrecen, supone la mejor manera de profundizar en el manejo de una enfermedad concreta. Estas Unidades contribuyen a mejorar nuestro bienestar.

CAT

    La setmana passada vaig tenir la sort d'assistir al "XII Fòrum Multidisciplinar de la Malaltia Tromboembòlica Venosa (MTV)" que va tenir lloc a Cuenca els dies 19 i 20 de maig. En aquesta trobada, professionals de diferents especialitats mèdiques ens trobem de forma anual per compartir i debatre aspectes i novetats sobre el maneig de la MTV. Les diferents perspectives que aporta cada especialista, ofereixen una oportunitat única per aprofundir en el diagnòstic i tractament de la MTV. De fet, de qualsevol malaltia. Un clar exemple són les anomenades Unitats Funcionals. En elles, diferents especialistes mèdics aporten el seu punt de vista sobre una malaltia concreta. Aquesta forma de treballar aporta un nivell d'abordatge màxim que engloba tots els aspectes d'una malaltia. En Oncologia és on aquestes Unitats estan més esteses des de fa més temps, com per exemple, la Unitat de mama, de còlon, de tumors ossis, de pulmó, ... El pacient rep en aquestes Unitats, una atenció integral sobre tots els aspectes de la seva malaltia, i el que és més important, de forma totalment individualitzada. En aquestes Unitats, es reuneixen tots els membres de forma periòdica i es presenten els pacients atesos per separat. Es discuteixen llavors les diferents exploracions realitzades, cada especialista de la Unitat aporta la seva valoració i es consensua el tractament òptim per a cada pacient, en funció de les seves característiques i d'acord a les guies internacionals vigents.

     El Fòrum de la MTV al qual vaig assistir, suposa un "macroexemple" d'aquesta manera de treballar. Durant dos dies es presenten ponències sobre diferents aspectes de la MTV agrupades en taules rodones, al final de les quals es deixa un temps per a la discussió pels assistents de diferents especialitats mèdiques. D'aquesta manera es reforcen les novetats presentades o es busquen punts de millora. En aquest Fòrum vaig presentar un treball sobre el tromboembolisme pulmonar (TEP). El TEP s'origina per un trombe format en les extremitats inferiors que ascendeix per la vena cava inferior i arriba a la circulació pulmonar a través del cor. Això ocasiona una reducció de l'oxigen que causa una sensació d'ofec (dispnea) brusca. En un 5% dels casos provoca una hipotensió que pot acompanyar-se d’una pèrdua de coneixement. Només en aquesta situació d'hipotensió està recomanat l'administració de fàrmacs fibrinolítics per trencar immediatament el trombe localitzat a la circulació pulmonar. En tots els altres casos s'ha d'administrar un tractament anticoagulant per evitar la progressió del trombe i les seves recurrències. Malgrat aquest tractament anticoagulant, alguns pacients poden presentar una recurrència o fins i tot morir-se (no existeix cap tractament 100% eficaç en Medicina). L'altre principal problema d'aquests pacients és el risc de sagnat pel propi tractament anticoagulant. El treball que vaig presentar, comparava diferents escales clíniques per tal d'identificar aquells pacients sense hipotensió, però amb un alt risc de desenvolupar aquests problemes (recurrència, mortalitat o sagnat). Aquest treball es va realitzar utilitzant els pacients inclosos en un Registre Internacional de la MTV, anomenat Registre RIETE, que compta actualment amb uns 60.000 pacients.

     La multidisciplinarietat de les Unitats Funcionals és una garantia de qualitat assistencial. La suma de coneixements i esforços que ofereixen, suposa la millor manera d'aprofundir en el maneig d'una malaltia concreta. Aquestes Unitats contribueixen a millorar el nostre benestar.

La trombosis venosa en el siglo XXI / La trombosi venosa al segle XXI / Venous thrombosis in the XXI century

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ESP

Quisiera compartir un artículo que publiqué ayer en el semanario TOT Sant Cugat (págs. 88-89) sobre la trombosis venosa. Esta enfermedad representa la tercera causa de mortalidad cardiovascular, que es el primer motivo de fallecimiento en los países desarrollados. Está muy relacionada con el sedentarismo y todo aquello que dificulte la movilidad de las piernas. Mientras el corazón impulsa la sangre arterial para repartir el oxígeno a todo el organismo, no hay un "corazón venoso" que impulse la sangre venosa en su regreso al corazón. La sangre venosa retorna gracias a un sistema valvular que permite que la sangre ascienda pero impide que descienda, y también gracias a que al caminar o hacer deporte, hacemos una contracción muscular de la zona de los gemelos que hace como de "impulsor" de este retorno venoso. Una vez que la sangre retorna al corazón, irá a los pulmones para recoger oxígeno y liberar el dióxido de carbono, y así volver al corazón, para ser expulsada nuevamente a todo el cuerpo.

Situaciones donde la contracción de los gemelos esté reducida, provocarán un estancamiento, o éstasis, del retorno venoso y pueden facilitar la formación de un trombo. Estas situaciones pueden ser llevar un yeso en la pierna o haber sufrido una cirugía mayor reciente. En este caso, está indicado recibir tratamiento anticoagulante a dosis profilácticas, para evitar la formación de trombos. La obesidad también dificulta el retorno venoso al aumentar la presión abdominal. Últimamente se habla también de la "e-trombosis", situación donde el único desencadenante de una trombosis venosa es el estar muchas horas sentado frente al ordenador. Sin embargo, las causas de la enfermedad tromboembólica venosa son múltiples, lo que ya describió en 1856 el médico prusiano Rudolf Virchow en su conocida "tríada de Virchow": éstasis sanguíneo, estado de hipercoagulabilidad sanguínea o lesión endotelial. Respecto a esta última, a pesar que los traumatismos pueden lesionar la pared venosa, es la edad el principal motivo de deterioro endotelial, convirtiéndose en una importante causa de trombosis, sobre todo a partir de los 60 años. En cuanto los estados de hipercoagulabilidad, el cáncer es la principal causa. Los anticonceptivos hormonales también pueden provocar un estado de hipercoagulabilidad y de hecho, a pesar que su riesgo absoluto es bajo, representan la primera causa de trombosis venosa en mujeres jóvenes. Se debe consultar a un profesional médico respecto a la indicación de estos fármacos cuando hay antecedentes personales o familiares de trombosis venosa. La coexistencia de diferentes factores puede provocar una trombosis venosa aunque éstos no sean muy intensos. Así, hacer un viaje largo en avión, junto con la obesidad o la propia edad, puede provocar la formación de trombosis venosa. A pesar de todos estos factores reconocidos, la trombosis venosa también puede ocurrir sin causa conocida, llamándola entonces "idiopática".

La trombosis venosa afecta mayoritariamente a las extremidades inferiores debido a una mayor dificultad en el retorno venoso, por efecto de la gravedad. Esta situación ocasiona dolor, aumento del diámetro y empaste de la pierna. Ante estos signos hay que consultar a Urgencias para recibir el tratamiento anticoagulante adecuado. Así evitaremos que parte de este trombo se desprenda, llegue al corazón y de ahí a la circulación pulmonar, donde ocluirá parte de esta circulación causando una embolia pulmonar. Esta situación es grave y provoca una sensación repentina de ahogo, que se puede acompañar de una pérdida de conocimiento, y requiere de ingreso hospitalario.

Hacer deporte, evitar la obesidad y mantener unos hábitos de vida saludables, nos ayudará a prevenir la aparición de una trombosis venosa, y mejora nuestro bienestar.

CAT

Voldria compartir un article que vaig publicar ahir al setmanari TOT Sant Cugat (pàgs. 88-89) sobre la trombosi venosa. Aquesta malaltia representa la tercera causa de mortalitat cardiovascular, que és el primer motiu de defunció als països desenvolupats. Està molt relacionada amb el sedentarisme i tot allò que dificulti la mobilitat de les cames. Mentre el cor impulsa la sang arterial per repartir l'oxigen a tot l'organisme, no hi ha un "cor venós" que impulsi la sang venosa en el seu retorn al cor. La sang venosa hi retorna gràcies a un sistema valvular que permet que la sang ascendeixi però impedeix que hi descendeixi, i també gràcies a que al caminar o fer esport, fem una contracció muscular de la zona dels bessons que fa com de "impulsor" d'aquest retorn venós. Un cop la sang retorna al cor, anirà als pulmons per recollir oxigen i alliberar el diòxid de carboni, i retornar al cor, per ser expulsada novament a tot el cos.

Situacions on la contracció del bessons estigui reduïda, provocaran un estancament, o estasi, del retorn venós i poden facilitar la formació d'un trombe. Aquestes situacions poden ser portar un guix a la cama o haver patit una cirurgia major recent. En aquest cas, està indicat rebre tractament anticoagulant a dosis profilàctiques, per tal d'evitar la formació de trombes. L'obesitat també dificulta el retorn venós al augmentar-ne la pressió abdominal. Darrerament es parla també de la "e-trombosis", situació on l'únic desencadenant d'una trombosi venosa és el fet d'estar moltes hores assegut davant l'ordinador. Malgrat això, les causes de la malaltia tromboembòlica venosa son múltiples, fet que ja va descriure al 1856 el metge prussià Rudolf Virchow en la seva coneguda "tríada de Virchow": estasi sanguini, estat d'hipercoagulabilitat sanguínea o lesió endotelial. Respecte aquesta última, malgrat els traumatismes poden lesionar la paret venosa, és l'edat el principal motiu de deterior endotelial, esdevenint una important causa de trombosi, sobretot a partir dels 60 anys. En quant els estats d'hipercoagulabilitat, el càncer n'és la principal causa. Els anticonceptius hormonals també poden provocar un estat d'hipercoagulabilitat i de fet, malgrat que el seu risc absolut és baix, representen la primera causa de trombosi venosa en dones joves. Cal consultar a un professional mèdic respecte la indicació d'aquests fàrmacs quan hi ha antecedents personals o familiars de trombosi venosa. La coexistència de diferents factors pot provocar una trombosi venosa malgrat aquests no siguin molt intensos. Així, fer un viatge llarg en avió, junt amb l'obesitat o la mateixa edat, pot provocar la formació de trombosi venosa. Malgrat tots aquests factors reconeguts, la trombosi venosa també pot ocórrer sense cap causa coneguda, anomenant-la aleshores "idiopàtica".

La trombosi venosa afecta majoritàriament a les extremitats inferiors per una major dificultat en el retorn venós, per efecte de la gravetat. Aquesta situació ocasiona dolor, augment del diàmetre i empastament de la cama. Davant d'aquests signes cal consultar a Urgències per tal de rebre el tractament anticoagulant adient. Així evitarem que part d'aquest trombe es desprengui, retorni al cor i d'aquí a la circulació pulmonar, on ocluïrà part d'aquesta circulació causant una embòlia pulmonar. Aquesta situació és greu i provoca una sensació sobtada d'ofec, que es pot acompanyar d'una pèrdua de coneixement, i requereix l'ingrés hospitalari.
Fer esport, evitar l'obesitat i mantenir uns hàbits de vida saludables, ens ajudarà a prevenir l'aparició d'una trombosi venosa, i millora el nostre benestar.

ENG

I would like to share an article I posted yesterday in the weekly newspaper TOT Sant Cugat (pages 88-89) on venous thrombosis. This disease is the third cause of cardiovascular mortality, which is the first cause of death in developed countries. It is closely related to a sedentary lifestyle and everything that hinders the movement of the legs. As the heart drives the arterial blood to deliver oxygen throughout the body, there is not a "venous heart" that return venous blood to the heart. Venous blood is returned through a valve venous system that allows blood to rise but prevents to descend, and when walking or practicing sports, we do a calf muscle contraction as a "promoter" of this venous return. Once the blood returns to the heart, go to the lungs for gas exchange and return the heart to be expelled back into the body.

Situations where calf contraction is reduced can facilitate a clot formation. These situations may lead a cast on the leg or a recent major surgery. In this case, anticoagulant treatment is indicated at prophylactic doses, in order to prevent the formation of blood clots. Obesity also difficult venous return increasing the abdominal pressure. Recently, has been described the "e-thrombosis", a situation where the only trigger for venous thrombosis is the fact of being many hours sitting at the computer. However, the causes of venous thromboembolic disease are multiple, which already described by the prussian physician Rudolf Virchow in 1856 with his famous "Virchow's triad": blood stasis, hypercoagulable state or endothelial injury. Regarding the latter, despite the trauma can injure veins, the age is the main reason for endothelial deterioration becoming an important cause of thrombosis, especially after 60 years. As hypercoagulable states, cancer is the main cause. Hormonal contraceptives may also cause a hypercoagulable state and in fact, although the absolute risk is low, represent the leading cause of venous thrombosis in young women. You must ask to your physician  regarding the indication of these drugs when there are personal or family history of venous thrombosis. The coexistence of different factors can cause venous thrombosis in spite of not being very intense. So, make a long journey by plane, with older age or obesity, may provoke a clot  formation. Despite all these recognized factors, vein thrombosis can also occur without any known cause, and is then called "idiopathic" thrombosis.

Venous thrombosis mainly affects the lower limbs due to a greater difficulty in venous return. This situation causes pain, increased diameter and swelling. Given these signs, you should consult the emergency department in order to receive appropriate anticoagulant therapy, and to avoid that part of the thrombus back to the heart and pulmonary circulation, causing a pulmonary embolism. This situation causes a sudden sensation of breathlessness, which can be accompanied by a loss of consciousness and required hospital admission.

Practicing sports, prevent obesity and maintain a healthy lifestyle, will prevent the occurrence of venous thrombosis, and improve our wellbeing.

Ojo con la clase turista

  

  La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Cuando se produce una TVP, que generalmente ocurre en las extremidades inferiores, puede desprenderse un fragmento de trombo junto con el retorno venoso y provocar un TEP al llegar a la circulación pulmonar, situación que puede ser mortal. De hecho, la ETV representa la tercera causa de mortalidad cardio-vascular en los países desarrollados, por detrás de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. La ETV suele ser una enfermedad multicausal, coincidiendo diversos factores de riesgo en un determinado momento o periodo de la vida. Éstos fueron descritos por primera vez a mediados del siglo XIX por el médico alemán Rudolf Virchow (1821-1902) y son conocidos como la "Tríada de Virchow": lesión de un vaso, lentitud del flujo o estasis sanguínea y estados de hipercoagulabilidad. 
  Estos factores son plenamente válidos hoy en día, aunque, lógicamente se ha ampliado su conocimiento. Así, sabemos que los viajes largos (más de 6-8 horas), tan frecuentes en estas épocas vacacionales, son un factor de riesgo de ETV. Concretamente, en una revisión de diferentes estudios, se estima que los viajes largos en avión tienen un riesgo de TEP de 2.57 por millón de pasajeros. Otro estudio realizado en el aeropuerto de Barajas, estimaba un riesgo similar. La lentitud de flujo que ocurre en esta situación provoca que sustancias procoagulantes que circulan por la sangre se acumulen y activen, pudiendo provocar un evento de ETV. Esta inmovilidad es especialmente importante cuando las distancias con el asiento delantero son mínimas, como ocurre actualmente durante los vuelos de avión en la clase turista. El motivo de este riesgo de ETV es que con la inmovilidad del viaje no se contraen los músculos gemelares, que son considerados el "corazón venoso". Mientras que el ventrículo izquierdo del corazón empuja la sangre arterial para repartir el oxígeno por el organismo, no existe una bomba que empuje el retorno venoso de las extremidades inferiores al corazón (para que posteriormente sea empujada desde éste hacia los pulmones para oxigenarse). Es la deambulación, con la contracción de los músculos gemelares, la que contribuye al retorno venoso. Este retorno se ve facilitado por un sistema valvular que tienen las venas de las piernas, que permite que la sangre suba, pero que impiden que baje. 

  Este riesgo de ETV será mayor en aquellos pacientes en los que coexistan otros factores, situación nada infrecuente. El riesgo de sufrir un evento es siempre  mayor en pacientes que ya han sufrido una ETV previa. Otros factores que intensifican el riesgo, serían la obesidad o la toma de anticonceptivos hormonales (los cuales, a pesar de tener también un riesgo absoluto de ETV muy bajo, representan la causa más frecuente de ETV en mujeres en edad fértil). La presencia de varices, que suele conllevar un deterioro del sistema valvular, contribuirá también a una mayor estasis sanguínea.
  A pesar que no está justificado el uso indiscriminado de tromboprofilaxis con  fármacos antes de un viaje largo, existen algunas medidas básicas que pueden reducir este riesgo. Deambular durante el viaje de forma periódica, llevar ropa holgada y estar correctamente hidratado, son unas medidas inocuas y recomendadas. Llevar unos calcetines compresivos podría reducir el acúmulo de sangre en las piernas y contribuir así a reducir el riesgo de ETV. El uso de medidas farmacológicas sólo estaría recomendado para pacientes con un alto riesgo de ETV (básicamente, aquellos que ya han sufrido un evento o aquellos con antecedentes familiares de ETV). En esta situación o ante cualquier duda,  lo recomendable sería consultar con médicos especialistas acostumbrados a tratar pacientes con ETV. Evitar el sedentarismo, especialmente durante viajes largos, reducirá nuestro riesgo de sufrir una ETV y contribuirá así a mejorar nuestro benestar.